Модуль 2.2. Осуществление доказательного ухода в условиях медицинской организации и на дому

Основные структурные подразделения стационара – приёмное отделение (приёмный покой), лечебные помещения, административно-хозяйственная часть.

Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный покой – важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, первичного осмотра, антропометрии (от греч. anthropos – человек, metreo – измерять), санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи. От того, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения пациента, а при неотложных (ургентных) состояниях – и его жизнь. Каждый поступающий пациент должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

Таким образом, основными функциями приёмного отделения выступают следующие:

Приём и регистрация пациентов.
Врачебный осмотр пациентов.
Оказание экстренной медицинской помощи.
Определение отделения стационара для госпитализации пациентов.
Санитарно-гигиеническая обработка пациентов.
Оформление соответствующей медицинской документации.
Транспортировка пациентов.

УСТРОЙСТВО ПРИЁМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ

Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности:

1) регистрация пациентов;

2) врачебный осмотр;

3) санитарно-гигиеническая обработка.

В такой же последовательности расположены и помещения приёмного отделения. Устройство приёмного отделения больницы зависит от профиля стационара; оно включает в себя, как правило, следующие кабинеты.

Зал ожидания: в нём находятся пациенты, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечне продуктов, разрешённых для передачи пациентам.
Регистратура: в этом помещении проводят регистрацию поступающих пациентов и оформление необходимой документации.
Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра пациентов с постановкой предварительного диагноза, определением вида санитарногигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований [например, электрокардиографии (ЭКГ)].
Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания.
Диагностический кабинет – для пациентов с неустановленным диагнозом.
Изолятор – для пациентов, у которых подозревается инфекционное заболевание.
Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи.
Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи.
Рентгенологический кабинет.
Лаборатория.
Кабинет дежурного врача.
Кабинет заведующего приёмным отделением.
Туалетная комната.
Помещение для хранения одежды поступивших пациентов.

В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например травматологический, реанимационный, кардиологический (для пациентов с инфарктом миокарда) и др.

ПРИЁМ И РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

В приёмное отделение пациенты могут быть доставлены следующими способами.

Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.
По направлению участкового врача в случае неэффективности лечения в амбулаторных условиях, перед проведением экспертизы медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), а также по направлению военкомата.
Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с администрацией).
«Самотёком»: при самостоятельном обращении пациента в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы.

В зависимости от способа доставки пациента в больницу и его состояния различают три вида госпитализации:

1) плановая госпитализация;

2) экстренная госпитализация;

3) госпитализация «самотёком».

Если пациента доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать ему первую (доврачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к нему врача и быстро выполнить все врачебные назначения.

Врач приёмного отделения осматривает пациента и решает вопрос о необходимости его госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медицинская сестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур.

Если пациент доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции и бюро несчастных случаев. В телефонограмме указывают приметы поступившего (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляют, во что он одет. Во всех документах до выяснения личности больной должен числиться как «неизвестный».

Кроме того, в следующих случаях медицинская сестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»:

пациент доставлен в больницу по поводу внезапного заболевания, которое возникло у него вне дома;
пациент умер в приёмном отделении. Основная медицинская документация приёмного отделения
«Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество пациента, год рождения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен пациент.

При отказе пациенту в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.

«Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей болезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у).
«Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного педикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «P» (pediculosis).
Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.
«Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята.
Алфавитный журнал поступивших пациентов (для справочной службы).

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПАЦИЕНТОВ

После установления диагноза заболевания пациента по решению дежурного врача направляют на санитарно-гигиеническую обработку.

При тяжёлом состоянии пациента его доставляют в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии без санитарногигиенической обработки.

Санитарно-гигиеническую обработку осуществляют в санпропускнике приёмного отделения. Существуют одно- и двухпоточный методы санитарно-гигиенической обработки пациентов.

В больницах с небольшим количеством коек используют однопоточную систему, т.е. по очереди принимают женщин и мужчин.
При двухпоточной системе в разных помещениях одновременно проводят обработку и мужчин, и женщин.

Санпропускник приёмного отделения обычно состоит из смотровой, раздевальни, ванно-душевой комнаты и комнаты, где пациенты одеваются. Некоторые из этих помещений могут быть совмещены (например, смотровая и раздевальня).

В смотровом кабинете пациента раздевают, осматривают для выявления педикулёза и готовят к санитарно-гигиенической обработке. Здесь имеются кушетка, стол, стулья, термометр на стене (температура воздуха в смотровой должна быть не ниже 25 °С).

Если бельё чистое, его складывают в мешок, а верхнюю одежду вешают на плечики и сдают в камеру хранения. Список вещей (приёмную квитанцию) составляют в двух экземплярах: один сдают с вещами в камеру хранения, другой приклеивают к истории болезни и при выписке по нему получают вещи для пациента. Имеющиеся ценности и деньги под расписку сдают старшей медицинской сестре для хранения их в сейфе.

Дезинфекция (от лат. des – приставка, обозначающая уничтожение,infectio – заражение) – уничтожение в окружающей человека среде возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, вирусов).

Если у пациента выявлено инфекционное заболевание, бельё закладывают в бак с хлорной известью или хлорамином Б на 2 ч и направляют в специальную прачечную. При 30 завшивленности бельё предварительно обрабатывают дезинфицирующим раствором и направляют в дезинфекционную* камеру для специальной обработки. На мешках с такой одеждой должна быть соответствующая надпись – «Педикулёз».

Этапы санитарно-гигиенической обработки пациентов.

Осмотр кожных и волосяных покровов пациента.
Стрижка волос, ногтей, бритьё (при необходимости).
Мытьё под душем или гигиеническая ванна.

Осмотр кожных и волосяных покровов пациента

Осмотр кожных и волосяных покровов пациента проводят с целью выявления педикулёза (вшивости). Педикулёз (от лат.pediculus – вошь) – поражение кожных и волосяных покровов человека в результате паразитирования на теле вшей. Могут быть обнаружены различные виды вшей (рис. 2-1):

головная – поражает волосяной покров головы;
платяная – поражает кожные покровы туловища;
лобковая – поражает волосистую поверхность лобковой области, волосяной покров подмышечных впадин и лица: усы, бороду, брови, ресницы.

Таким образом, необходимо тщательно осматривать не только всего пациента, но и его одежду, особенно складки и внутренние швы белья.

Рис. 2-1. Виды вшей: а – головная; б – платяная; в -лобковая

Признаки педикулёза:

наличие гнид и самих насекомых;
зуд кожных покровов;
следы расчёсов и импетигинозные (гнойничковые) корки на коже.

В случае выявления педикулёза проводят специальную санитарно-гигиеническую обработку пациента; медицинская сестра вносит запись в «Журнал осмотра на педикулёз» и ставит на титульном листе истории болезни специальную пометку («Р»), а также сообщает о выявленном педикулёзе в санитарно-эпидемиологическую станцию. Можно провести частичную или полную санитарно-гигиеническую обработку. Частичная санитарно-гигиеническая обработка заключается в мытье пациента с мылом и мочалкой в ванне или под душем, дезинфекции и дезинсекции его одежды и обуви. Под полной санитарно-гигиенической обработкой подразумевают не только перечисленные выше меры, но и обработку постельных принадлежностей и жилых помещений.

Все данные по обработке поступившего пациента необходимо записывать в историю болезни, чтобы палатная медицинская сестра могла через 5-7 дней произвести повторную обработку.

Обработка пациента при выявлении педикулёза

Этапы санитарно-гигиенической обработки:

1) дезинсекция (от лат. des–приставка, обозначающая уничтожение, insectum – насекомое; уничтожение членистоногих, выступающих переносчиками возбудителей инфекционных заболеваний);

2) гигиеническая ванна (душ, обтирание);

3) стрижка волос и ногтей;

4) переодевание пациента в чистое бельё.

Необходимое оснащение для дезинсекции

Защитная одежда – медицинский халат, косынка*, маска, клеёнчатый фартук или специальная одежда из прорезиненной ткани, резиновые перчатки.
Дезинсектицидный раствор.
Шампунь, уксус (6% раствор, подогретый до 30 °C), спирт (70%).
Полиэтиленовые косынка и пелёнка, клеёнка, полотенца, белая бумага, частый гребень, ножницы.
Таз для сжигания волос и спички.
Клеёнчатый мешок.

* В настоящее время общемировой тенденцией является использование одноразовых медицинских одежды и белья из нетканого многослойного материала нового поколения – CMC. Материал CMC состоит из трёх слоёв: слоя спанбонда, слоя мельтблауна и ещё одного слоя спанбонда. Материал CMC обеспечивает надёжную защиту медицинского персонала, особенно при работе с ВИЧ-инфицированными, больными гепатитом B, C и т.д.

Различают несколько видов дезинсектицидных растворов.

20% раствор эмульсии бензилбензоата.
Специальные шампуни (например, «Элко-инсект»).
Специальные лосьоны (например, «Ниттифор»). Порядок выполнения процедуры.

Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение и надеть защитную одежду.
Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё пациента и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой.
При необходимости остричь волосы над подготовленным тазом.
Обработать волосы дезинсектицидным раствором, завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на определённое время (время смачивания волос зависит от вида применяемого раствора – см. конкретную инструкцию).
Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем шампунем.
Осушить волосы полотенцем и обработать волосы подогретым 6% раствором уксусной кислоты.
Вновь завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на 20 мин.
Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, высушить полотенцем.
Наклонить голову пациента над белой бумагой и тщательно вычесать по прядям волосы частым гребнем, затем повторно осмотреть волосы пациента.
Сжечь остриженные волосы и бумагу в тазу.
Сложить одежду пациента и защитную одежду медицинской сестры в клеёнчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Гребень и ножницы обработать 70% спиртом, помещение – дезинсектицидным раствором.

Применение дезинсектицидных растворов противопоказано при беременности, у рожениц и кормящих грудью, детей до 5 лет, а также при заболеваниях кожи головы.

Порядок выполнения дезинсекции при наличии противопоказаний к использованию дезинсектицидных растворов.

Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение и надеть защитную одежду.
Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё пациента и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой, при необходимости остричь волосы над подготовленным тазом.
Обработать волосы (не кожу головы!) подогретым 6% раствором уксуса, механическим способом выбирая и уничтожая вшей.
Завязать голову полиэтиленовой косынкой и сверху полотенцем, оставив на 20 мин.
Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем шампунем, высушить полотенцем.
Наклонить голову пациента над белой бумагой и тщательно вычесать по прядям волосы частым гребнем, затем повторно осмотреть волосы пациента.
Сжечь остриженные волосы и бумагу в тазу.
Сложить одежду пациента и защитную одежду медицинской сестры в клеёнчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Гребень и ножницы обработать спиртом (70%), помещение – дезинсектицидным раствором.

Санитарно-гигиеническая обработка пациентов при обнаружении лобковых вшей

Обмыть тело пациента горячей водой с мылом.
Сбрить поражённые волосы.
Повторно обмыть тело пациента горячей водой с мылом.
Сжечь остриженные волосы в тазу.
Сложить одежду пациента и защитную одежду медицинской сестры в клеёнчатый мешок и отправить в дезинфекционную камеру. Бритву и ножницы обработать спиртом (70%).

Стрижка волос, ногтей, бритьё

Стрижка волос

Необходимое оснащение

Ножницы, машинка для стрижки волос.
Таз для сжигания волос, спички.
Спирт (70%).

Порядок выполнения процедуры

Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение.
Постелить на табуретку (кушетку) клеёнку, усадить на неё пациента и покрыть ему плечи полиэтиленовой пелёнкой.
Снять волосы машинкой для стрижки волос, при кожном заболевании волосистой части головы остричь волосы над подготовленным тазом.
Сжечь волосы.
Обработать ножницы, бритву спиртом.

Бритьё

Необходимое оснащение

Резиновые перчатки.
Бритва, кисточка и крем для бритья.
Салфетка, полотенце, ёмкость для воды.

Порядок выполнения процедуры

Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, надеть перчатки.
Нагреть воду (до 40-45 °C), намочить в ней салфетку, отжать и обложить лицо пациента.
Снять салфетку, нанести кисточкой крем для бритья.
Побрить пациента, натягивая другой рукой кожу в противоположном направлении по отношению к движению бритвы.
Промокнуть лицо влажной, затем сухой салфеткой.
Обработать бритву спиртом.
Снять перчатки, вымыть руки.

Рис. 2-3. Стрижка ногтей на руках

Стрижка ногтей на руках

Необходимое оснащение.

Резиновые перчатки.
Ножницы и щипчики для стрижки ногтей.
Тёплая вода, жидкое мыло, крем для рук и ног, спирт (70 %).
Таз и лоток для воды, полотенца.

Порядок выполнения процедуры (рис. 2-3).

Разложить необходимое оснащение, нагреть воду, надеть перчатки.
Добавить в лоток с тёплой водой жидкое мыло и опустить в него на 2-3 мин кисти пациента (поочерёдно по мере обрезки ногтей).
Поочерёдно извлекая пальцы пациента из воды, вытирать их и аккуратно подрезать ногти.
Обработать руки пациента кремом.

Стрижка ногтей на ногах (рис. 2-4)

Добавить в таз с тёплой водой жидкое мыло и опустить в него на 2-3 мин стопы пациента (поочерёдно по мере обрезки ногтей).
Положить стопу на полотенце (поочерёдно по мере обрезки ногтей), вытереть её и остричь ногти специальными щипчиками.
Обработать стопы кремом.
Продезинфицировать ножницы и щипчики спиртом.
Снять перчатки, вымыть руки.

Гигиеническая ванна или мытьё под душем

Ванное помещение

Ванну моют мочалкой и щёткой с мылом и дезинфицирующим раствором, пятна отмывают 3% раствором соляной кислоты, ополаскивают горячей водой и заполняют водой непосредственно перед приходом больного в ванную комнату (измеряют температуру воды). Рядом с ванной должны быть деревянные настилы (или резиновые коврики); также желательно наличие электроурны для подогрева белья. Чистое бельё и мочалка должны быть сложены в пакеты.

После мытья пациента ванну моют с мылом и ополаскивают 1% раствором хлорамина Б. Клеёнчатую подушку и клеёнку на кушетке протирают тряпкой, смоченной 2% раствором хлорамина Б или 0,5% раствором хлорной извести, а затем моют с мылом. Простыни на кушетке меняют после каждого пациента. Влажную уборку помещения проводят несколько раз в день. Инвентарь следует маркировать. Мочалки в ванном помещении должны находиться в разных посудах, имеющих пометки «Мочалки использованные», «Мочалки чистые».

В зависимости от характера заболевания и состояния пациента гигиеническая обработка может быть полной (ванна, душ) или частичной (обтирание, обмывание).

Гигиеническая ванна противопоказана при наличии инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, гипертонического криза, острой сердечной и сосудистой недостаточности, туберкулёза в активной фазе, кожных заболеваний, кровотечений, истощения. Гигиеническую ванну нельзя принимать роженицам и пациентам с заболеваниями, требующими экстренного хирургического вмешательства.

При наличии противопоказаний для приёма гигиенической ванны пациента следует обтереть сначала салфеткой, смоченной в тёплой воде с мылом или в тёплой воде с одеколоном (спиртом), затем салфеткой, смоченной чистой водой, и насухо вытереть.

Гигиеническая ванна

Необходимое оснащение:

Клеёнчатый фартук, резиновые перчатки.
Щётка, чистящее средство для ванны, 0,5% раствор хлорной извести.
Водяной термометр, индивидуальные мыло и мочалка.
Полотенце, чистое бельё.

Порядок выполнения процедуры

Надеть клеёнчатый фартук и перчатки.
Закрыть форточки (температура воздуха в ванной комнате должна быть не менее 25 °С), положить на пол у ванны резиновый коврик (при отсутствии деревянного настила), тщательно промыть ванну щёткой и чистящим средством, обработать ванну раствором хлорной извести.
Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, наполнить ванну (сначала холодной, а затем горячей водой на 2/3 объёма: такая последовательность заполнения ванны позволяет уменьшить образование паров в ванной комнате; температура воды должна быть в пределах 34-36 °С).
Сменить фартук и перчатки.
Помочь пациенту раздеться и усадить его в ванну, поддерживая под локти.
Придать пациенту такое положение в ванне, чтобы вода доходила до верхней трети его груди; в ножной конец ванны следует поставить деревянную подставку, чтобы пациент мог упереться о неё ногами, не скатился и не соскользнул (рис. 2-5).

Рис. 2-5. Положение пациента при приёме гигиенической ванны

Нельзя оставлять пациента во время приёма ванны без присмотра; обязательно нужно следить за его внешним видом и пульсом!

Если пациент не может мыться самостоятельно, вымыть его, используя индивидуальные мыло и мочалку, в такой последовательности: голова – туловище – руки – паховая область – промежность – ноги, уделяя особое внимание местам скопления пота.
Помочь пациенту выйти из ванны, вытереть его в том же порядке.
Одеть пациента в чистую одежду (в настоящее время пациенту разрешается находиться в палате не в больничной, а в домашней одежде).
Тщательно промыть ванну щёткой и чистящим средством, обработать ванну раствором хлорной извести.
Снять фартук и перчатки, поместить их в специальный клеёнчатый мешок, вымыть руки.

Длительность пребывания пациента в ванне определяется его состоянием и в среднем составляет 15-30 мин.

Гигиенический душ

Необходимое оснащение

Клеёнчатый фартук, резиновые перчатки.
Щётка, чистящее средство для ванны, 0,5% раствор хлорной извести.
Водяной термометр, индивидуальные мыло и мочалка. • Полотенце, чистое бельё.

Порядок выполнения процедуры

Надеть клеёнчатый фартук и перчатки.
Закрыть форточки (температура воздуха в душевой (ванной комнате) должна быть не менее 25 °C), положить на пол в душевой кабинке (ванне) резиновый коврик, тщательно промыть пол в душевой кабинке (ванну) щёткой и чистящим средством и обработать раствором хлорной извести.
Подготовиться к проведению санитарно-гигиенической обработки: разложить необходимое оснащение, включить воду (температура воды должна быть 35-42 °C), сменить фартук и перчатки.
Помочь пациенту раздеться и усадить его на табурет (скамеечку) в душевой кабинке (ванне), поддерживая под локти.
Если пациент не может мыться самостоятельно, вымыть его, используя индивидуальные мыло и мочалку, в такой последовательности: голова – туловище – руки – паховая область – промежность – ноги.
Помочь пациенту выйти из душевой кабинки (ванны), вытереть его в том же порядке.
Одеть пациента в чистую больничную одежду.
Тщательно промыть пол в душевой кабинке (ванну) щёткой и чистящим средством и обработать раствором хлорной извести.
Снять фартук и перчатки, поместить их в специальный клеёнчатый мешок, вымыть руки.

ВИДЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ В ЛЕЧЕБНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ БОЛЬНИЦЫ

Транспортировка – перевозка и переноска пациентов к месту оказания медицинской помощи и лечения. Способ транспортировки пациента из приёмного покоя в отделение определяет врач, проводящий осмотр (рис. 2-6). Средства передвижения (каталки, носилки) обеспечиваются простынями и одеялами. Последние необходимо менять после каждого употребления. Пациенты, которые передвигаются самостоятельно, из приёмного отделения поступают в палату в сопровождении младшего медицинского персонала (младшей медицинской сестры, санитарок или санитаров).

Пациентов, которые не могут передвигаться, транспортируют в отделение на носилках или в кресле-каталке.

Пациент

Рис. 2-6. Схема выбора способа транспортировки пациента

Транспортировка пациента на носилках вручную

Оснащение: носилки.

Нести пациента на носилках следует без спешки и тряски, двигаясь не в ногу.
Вниз по лестнице пациента следует нести ногами вперёд, причём ножной конец носилок нужно приподнять, а головной – несколько опустить (таким образом достигается горизонтальное положение носилок; рис. 2-7, а). При этом идущий сзади держит ручки носилок на выпрямленных в локтях руках, идущий спереди – на плечах.
Вверх по лестнице пациента следует нести головой вперёд также в горизонтальном положении (рис. 2-7, б). При этом идущий впереди держит ручки носилок на выпрямленных в локтях руках, идущий сзади – на плечах. 37

Рис. 2-7. Транспортировка пациента на носилках: а – вниз по лестнице; б – вверх по лестнице

Перекладывание пациента с носилок (каталки) на кровать

Порядок перекладывания

Поставить головной конец носилок (каталку) перпендикулярно к ножному концу кровати. Если площадь палаты небольшая, поставить носилки параллельно кровати.
Подвести руки под пациента: один санитар подводит руки под голову и лопатки, второй – под таз и верхнюю часть бёдер, третий – под середину бёдер и голени. Если транспортировку осуществляют два санитара, один из них подводит руки под шею и лопатки пациента, второй – под поясницу и колени.
Одновременно согласованными движениями поднять пациента, вместе с ним повернуться на 90° (если носилки поставлены параллельно – на 180°) в сторону кровати и уложить на неё пациента.
При расположении носилок вплотную к кровати, удерживая носилки на уровне кровати, вдвоём (втроём) подтянуть пациента к краю носилок на простыне, слегка приподнять его вверх и переложить пациента на кровать.

Перекладывание пациента с кровати на носилки (каталку)

Порядок перекладывания.

Поставить носилки перпендикулярно кровати, чтобы их головной конец подходил к ножному концу кровати.
Подвести руки под пациента: один санитар подводит руки под голову и лопатки, второй – под таз и верхнюю часть бёдер, третий – под середину бёдер и голени пациента. Если транспортировку осуществляют два санитара, один из них подводит руки под шею и лопатки пациента, второй – под поясницу и колени.
Одновременно согласованными движениями поднять пациента, вместе с ним повернуться на 90° в сторону носилок и уложить на них пациента.

Усаживание пациента в кресло-каталку

Порядок усаживания

Наклонить кресло-каталку вперёд и наступить на подножку кресла.
Предложить пациенту встать на подножку и усадить его, поддерживая, в кресло. Проследить, чтобы руки пациента занимали правильное положение – во избежание травмы они не должны выходить за подлокотники кресла-каталки.
Вернуть кресло-каталку в правильное положение.
Осуществить транспортировку.

Выбор способа транспортировки

Способ транспортировки и укладывания на носилки пациента зависит от характера и локализации заболевания (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Особенности транспортировки пациентов

Характер и локализация заболевания	Разновидности транспортировки
Кровоизлияние в мозг	Лёжа на спине
Бессознательное состояние	Голову пациента необходимо повернуть набок; следить, чтобы при возможной рвоте рвотные массы не попали в дыхательные пути
Сердечно-сосудистая недостаточность	В положении полусидя, хорошо укрыть, положить к ногам и рукам грелки
Острая сосудистая недостаточность	Уложить пациента так, чтобы голова была ниже уровня ног
Ожоги	Уложить по возможности на неповреждённую сторону, обожжённую поверхность закрыть стерильным бинтом или стерильной простынёй
Перелом костей черепа	На носилках в положении пациента лёжа на спине с опущенным подголовником носилок и без подушки; вокруг головы валик из одеяла, одежды или умеренно надутого воздухом подкладного круга
Перелом грудного и поясничного отделов позвоночника	Жёсткие носилки – лёжа на спине лицом вверх (не в сторону), обычные – на животе лицом вниз
Перелом рёбер	В положении полусидя
Перелом костей таза	В положении пациента лёжа на спине, подложив под разведённые колени подушку, валик и т.п.

Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в приёмном отделении является составной частью санитарно-эпидемиологического режима больницы и предусматривает следующие мероприятия.

Обязательная санитарно-гигиеническая обработка поступающих пациентов.
Экстренное извещение санитарно-эпидемиологической службы (по телефону и с заполнением особой формы) и обеспечение всех необходимых мер при обнаружении у пациента инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.
Регулярная тщательная влажная уборка помещений и поверхностей предметов.
Применение различных способов дезинфекции (кипячение, использование дезинфицирующих растворов и ультрафиолетового излучения).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ БОЛЬНИЦЫ

Больные терапевтического профиля подлежат госпитализации в терапевтическое отделение стационара. Лечебные отделения могут быть двух видов – общетерапевтическими и, как правило, в многопрофильных крупных стационарах, специализированными: пульмонологическими, кардиологическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, гематологическими и др.

Работа терапевтического отделения обеспечивается следующим медицинским составом.

Заведующий отделением.
Палатные врачи.
Старшая медицинская сестра.
Медицинские сёстры отделения (палатные медицинские сёстры).
Сестра-хозяйка.
Процедурная медицинская сестра.
Младшие медицинские сёстры.
Санитарки-буфетчицы.
Санитарки-уборщицы.

От профиля и категории больницы зависит количество коек терапевтического отделения (25, 60, 80 и т.д.). Устройство терапевтического отделения предусматривает следующие лечебные и служебные помещения.

Кабинет заведующего отделением.
Ординаторская (кабинет врачей).
Кабинет старшей медицинской сестры.
Палаты для пациентов.
Процедурные кабинеты.
Манипуляционные кабинеты (клизменная).
Ванная комната.
Туалетные комнаты.
Буфетная для раздачи пищи и столовая для пациентов.
Кабинет сестры-хозяйки.
Холлы (для дневного пребывания больных и родственников).
Бельевая для хранения чистого нательного и постельного белья.
Помещение для мытья и стерилизации суден.
Помещение для хранения предметов уборки.
Место для хранения оборудования для транспортировки пациентов.

Устройство палат в лечебном отделении также предусматривает обязательный перечень оснащения.

Функциональные кровати.
Прикроватные тумбочки.
Общий стол и стулья для пациентов.
Холодильник для хранения продуктов.
Переносные ширмы.
Индивидуальные электрические лампы.
Индивидуальная сигнализация для экстренного вызова медицинского персонала.

С правилами внутреннего распорядка стационара поступающих пациентов и их родственников знакомят ещё в приёмном отделении больницы. Они должны быть ознакомлены с основными позициями больничного режима: часами подъёма, сна, дневного отдыха («тихого часа»), приёма пищи, временем обхода врачей и осуществления лечебно-диагностических процедур, посещения пациентов родственниками, а также со списком продуктов, разрешённых и запрещённых для передачи пациентам.

Лечебно-охранительный и санитарно-гигиенический режимы

Медицинский персонал должен обеспечить контроль и выполнение в стационаре лечебно-охранительного и санитарно-гигиенического режимов (табл. 3-1).

Таблица 3-1. Стационарный режим

Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима ходят в обязанности всего медицинского персонала. Лечебно-охранительный режим включает в себя следующие элементы.

Обеспечение режима щажения психики пациента.
Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.
Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Психологический покой пациента обеспечивают путём соблюдения следующих правил.

Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха пациентов, не разрешать пациентам громко включать радио и телевизор.
Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.
Соблюдение основных принципов медицинской этики. Необходимо требовать от пациентов соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить пациента раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах.

Режим дня (табл. 3-2) создаёт благоприятные условия для выздоровления пациентов, так как при его выполнении соблюдается режим питания пациентов, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.

Важным элементом лечебно-охранительного режима выступает рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим, например, такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь в период обострения (гипертонический криз), инфаркт миокарда, тяжёлая сердечная недостаточность. В подобных случаях неадекватное повышение двигательной активности может привести к нежелательному увеличению функциональной нагрузки на тот или иной орган (сердце, головной мозг, печень).

Режим

Цель

Мероприятия

Санитарно-

гигиенический

Профилактика возникновения

и распространения нозокомиальной (от греч.nosokomeion – больница; внутрибольничной) инфекции

Санитарно-гигиеническая обработка

поступающих больных, контроль за санитарно-гигиеническим состоянием лечебного учреждения и личной гигиеной пациентов, смена белья, термометрия, дезинфекция,

стерилизация

Лечебно-охранительный

Обеспечение физического и психического покоя больных

Соблюдение правил внутреннего распорядка стационара, режима физической активности (индивидуального режима пациента) и принципов медицинской этики

Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входят в обязанности всего медицинского персонала. Лечебно-охранительный режим включает в себя следующие элементы.

Обеспечение режима щажения психики пациента.
Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.
Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.

Психологический покой пациента обеспечивают путём соблюдения следующих правил.

Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха пациентов, не разрешать пациентам громко включать радио и телевизор.
Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.
Соблюдение основных принципов медицинской этики. Необходимо требовать от пациентов соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить пациента раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах.

Время	Мероприятие
7.00	Подъём
7.00-7.30	Измерение температуры тела
7.30-8.00	Утренний туалет
8.00-8.30	Раздача лекарств
8.30-9.30	Завтрак
9.30-12.00	Врачебный обход
12.00-14.00	Выполнение врачебных назначений
14.00-14.30	Обед
14.30-16.30	«Тихий час»
16.30-17.00	Измерение температуры тела
17.00-17.30	Послеобеденный чай
17.30-19.00	Посещение родственниками
19.00-19.30	Раздача лекарств
19.30-20.00	Ужин
20.00-21.30	Свободное время
21.30-22.00	Вечерний туалет
22.00-7.00	Сон

Таблица 3-2. Режим дня в отделении

Строгий постельный режим – пациенту категорически запрещено активно двигаться в кровати и тем более вставать; уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).
Постельный режим – пациенту запрещено вставать с кровати, разрешено поворачиваться и сидеть в кровати. Уход за пациентом осуществляют палатная медицинская сестра и младший медицинский персонал (кормление, личная гигиена, поднос судна и пр.).
Полупостельный режим – пациенту запрещено выходить из палаты, разрешено садиться в кровати и на стул для приёма пищи, утреннего туалета, пользоваться креслом-судном. Разрешается приём пищи в положении сидя.
Палатный режим – пациенту разрешаются передвижение по палате и мероприятия личной гигиены в пределах палаты. Половину дневного времени пациент может проводить в положении сидя.
Общий («свободный») режим – пациенту разрешено ходить по отделению и в пределах больницы (коридор, лестница, больничная территория).

Для посещений пациентов родственниками должно быть оборудовано специальное помещение (коридор или отдельная комната). Медицинская сестра обеспечивает организацию посещения пациентов и следит за содержанием передач родственников, имея список пациентов с назначенным им номером лечебной диеты, а также контролирует количество и качество приносимых продуктов питания. В комнате, где осуществляют приём передач для пациентов, должны быть вывешены списки разрешённых и запрещённых продуктов. Для хранения пищи, принесённой из дома, пациентам выделяют тумбочку (для сухих продуктов) и место в холодильнике (для скоропортящихся продуктов). В холодильниках продукты должны храниться в целлофановых пакетах с указанием фамилии пациента и номера его палаты. Ежедневно медицинская сестра проверяет пищевые продукты и в случае обнаружения признаков порчи или просроченной даты использования выбрасывает их в ёмкость для пищевых отходов.

Обязанности медицинской сестры отделения

Рабочее место медицинской сестры отделения (т.е. палатной медицинской сестры) – сестринский пост – рассчитано на каждые 2530 коек; оно должно быть оборудовано соответственно обязанностям медицинской сестры.

Стол, настольная лампа, телефон.
Средства, обеспечивающие связь с тяжелобольными (световое табло, звонок, местная телефонная связь, список служебных телефонов).
Шкафы (в том числе холодильник) для хранения лекарств.
Шкаф для хранения медицинской документации.
Место для хранения инструментов и перевязочного материала.
Место для хранения предметов для ухода за пациентами (термометры, грелки, посуда для сбора анализов и пр.).
Место для хранения предметов, с помощью которых медицинская сестра осуществляет антропометрию.
Передвижной столик для раздачи лекарственных средств.

Пост палатной медицинской сестры обычно располагается в коридоре отделения. Палатная медицинская сестра непосредственно работает на посту, выполняет врачебные назначения и проводит сестринский уход за пациентами.

Обязанности палатной медицинской сестры следующие.

Общая оценка состояния пациента (общее состояние, положение пациента в постели, состояние сознания пациента, антропометрия) и контроль за состоянием пациентов (термометрия, исследование пульса и подсчёт ЧДД, измерение суточного диуреза с обязательной фиксацией полученных данных в соответствующей медицинской документации).
Контроль за общим гигиеническим состоянием больного, в том числе осмотр на наличие педикулёза, наблюдение за личной гигиеной пациента и чистотой в палатах, кварцевание палат.
Организация (в том числе осуществление) ухода за пациентами, оказание при необходимости первичной доврачебной помощи.
Ведение медицинской документации, направление пациентов на клинико-диагностические исследования по назначению врача.
Осуществление сбора биологического материала для анализов и контроль за своевременным получением результатов лабораторных исследований.
Транспортировка, сопровождение пациентов на лечебные и диагностические процедуры и в палаты.
Контроль за выполнением пациентами режима питания и правил внутреннего распорядка.
Контроль за работой младшего медицинского звена.
Осуществление ежедневного контроля за обеспечением медицинского поста необходимыми лекарственными средствами и предметами по уходу.
Санитарно-просветительная работа среди пациентов, контроль за посещением пациентов родственниками и соответствием лечебному режиму приносимых ими продуктов.

Обязанности младшей медицинской сестры

Младшая медицинская сестра с целью создания благоприятных условий в палате строит свою работу в зависимости от распорядка дня.

К подъёму пациентов, т.е. к 7 ч утра, младшая медицинская сестра должна быть в отделении с инвентарём для утреннего туалета пациентов и уборки помещения. Она включает свет в палатах. Пока палатная медицинская сестра измеряет температуру тела, младшая медицинская сестра проветривает помещения, открывает окна, фрамуги. Ослабленным пациентам младшая медицинская сестра подаёт таз и воду для умывания, тяжелобольных умывает сама. Она выносит плевательницы, судна, перестилает постели, некоторым пациентам подаёт подкладные судна и мочеприёмники. До завтрака она же контролирует сбор мочи или кала для лабораторных исследований. Младшая медицинская сестра подмывает тяжелобольных, страдающих недержанием мочи или кала. После этого она готовит всё необходимое для уборки помещения.

Перед завтраком пациентов младшая медицинская сестра переодевается и тщательно моет руки. Во время завтрака она помогает палатной медицинской сестре кормить пациентов. После завтрака младшая медицинская сестра приступает к уборке палат. К обходу врача в палате должно быть чисто.

После обеда младшая медицинская сестра проводит влажное подметание с дезинфицирующим раствором и проветривание. В зависимости от сезона во время дневного сна желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Младшая медицинская сестра должна следить, чтобы в это время (во время «тихого часа») было тихо: запрещены все виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверями, телефонные разговоры. Сон пациента не должен нарушаться: он помогает ослабленному организму восстановить силы. После сна младшая медицинская сестра поит пациентов чаем.

После ужина младшая медицинская сестра протирает пол влажной тряпкой, проветривает палату, помогает палатной медицинской сестре выполнять вечерние назначения (ставить клизмы, подмывать тяжелобольных и др.). Затем она укрывает тяжелобольных одеялом и выключает свет в палатах.

После отхода пациентов ко сну младший медперсонал должен наблюдать за сном пациентов, особенно тяжёлых и беспокойных пациентов.

Общая оценка состояния пациента

Для общей оценки состояния пациента медицинская сестра должна определить следующие показатели.

Общее состояние пациента.
Положение пациента в постели.
Состояние сознания пациента.
Антропометрические данные.

Общее состояние пациента

Оценку общего состояния (степени тяжести состояния) осуществляют после комплексной оценки пациента (с применением как объективных, так и субъективных методов исследования). Общее состояние может быть определено следующими градациями.

Удовлетворительное.
Средней тяжести.
Тяжёлое.
Крайне тяжёлое (предагональное).
Терминальное (агональное).
Состояние клинической смерти.

Степень тяжести состояния пациента обусловливается комплексом структурно-функциональных изменений жизненно важных органов и определяет показания к госпитализации, способ транспортировки пациента, необходимый объём лечебных и диагностических мероприятий и вероятный прогноз (исход) заболевания (табл. 3-3).

Таблица 3-3. Определение степени тяжести общего состояния пациента

Показатели

Степень тяжести состояния пациента

Удовлетвори-тельное

средней тяжести

тяжелое

крайне

тяжелое

1. Сознание

Ясное

Ясное, иногда

оглушенное

Ясное, иногда

оглушенное, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетенное сознание (оглушение [торпор], сопор), возможен бред

Как правило,

резко угнетено (до комы), редко – ясное

2. Положение

Активное

Вынужденное или активное; сохранена способность к самообслуживанию

Пассивное или вынужденное; неспособность к самообслуживанию; больной нуждается в постоянном уходе; возможно психомоторное возбуждение

Пассивное;

в ряде случаев – двигательное возбуждение, общие судороги

3. Температура тела

Нормальная или субфебрильная

Возможна высокая лихорадка

Возможны гиперпиретическая лихорадка либо, наоборот, гипотермия

Различная

4. Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки

В пределах нормы

Отмечаются распространенные отеки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный

Возможна анасарка; отмечаются «меловая» бледность кожных покровов или выраженный цианоз

Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто капельками пота («лицо Гиппократа»)

5. Состояние сердечно-сосудистой системы

В пределах нормы (ЧСС 60-90 в минуту, АД

110-140/60-90 мм рт.ст.)

Тахикардия

(ЧСС более

90 в минуту) или брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, повышение АД

(более 140/90 мм рт.ст.)

или снижение АД (менее 110/60 мм рт.ст.)

Нитевидный пульс, значительное понижение АД, может быть и значительное повышение АД

Пульс определяется только на сонных артериях; АД может не определяться

6. Число дыхательных движений

(ЧДД)

16-20 в минуту

Более 20 в минуту

Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту и более)

Достигает 60 в минуту

7. Другие симптомы

Симптомы основного заболевания

Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочнокишечного кровотечения. Существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений

Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки разлитого перитонита, массивного желудочнокишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей», черный жидкий стул – мелена)

При тотальном отеке легких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; могут определяться нарушения глубины и ритма дыхания («большое дыхание» Куссмауля, периодическое дыхание Чейна-Стокса и др.)

8. Функции жизненно важных органов

Относительно компенсированы

Декомпенсированы, однако это не представляет непосредственной опасности для жизни больного

Декомпенсация представляет опасность для жизни больного или может привести к глубокой инвалидности

Резкое

нарушение

основных

жизненно

важных

функций

организма

9. Характер заболевания

Как правило, легкие формы течения болезни, период выздоровления после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов

Заболевания с выраженными субъектив

ными и объективными проявлениями

Осложнения течения заболевания

с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиничес

кими проявлении

ями

Резкое обострение заболевания, опасные для жизни острые осложнения заболевания

10. Медицинская тактика

Общие показания для госпитали

зации

Пациенты нуждаются, как правило, в оказании

неотложной доврачебной помощи и госпитали

зации

Необходима срочная госпитализация; как правило,

лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии

Лечение (как правило) в условиях реанимационного

отделения

При терминальном состоянии сознание угасает, мышцы расслаблены, рефлексы исчезают, роговица мутная, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается, АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются (но на ЭКГ регистрируют электрическую активность сердца). Дыхание редкое периодическое. Такое состояние (агония) длится от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть – пограничное между смертью и жизнью состояние, когда отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции нервной системы, но продолжаются обменные процессы в тканях. На ЭКГ регистрируют изоэлектрическую линию (прямую линию) или беспорядочные волны фибрилляции желудочков. Продолжительность состояния клинической смерти составляет несколько минут (5-6), и своевременно начатые реанимационные мероприятия могут вернуть человека к жизни. Непосредственно перед смертью у пациента могут развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Биологическая смерть – необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Биологическую смерть устанавливает врач при констатации следующих признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса (роговичный рефлекс – непроизвольное смыкание век при прикосновении к роговице). Регистрируют максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Абсолютно достоверными признаками биологической смерти являются:

снижение температуры тела до 20 °C;
появление трупных пятен;
появление мышечного окоченения.

Положение пациента в постели

Варианты положения пациента в постели:

активное – пациент произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;
пассивное – пациент неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно изменить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии пациента;
вынужденное – пациент принимает позу, облегчающую его состояние (табл. 3-4).

Состояние сознания

Обычно сознание ясное, но могут быть и его нарушения (расстройства).

Нарушения сознания. Нарушения, или расстройства, сознания, – это общее название расстройств интегративной деятельности головного мозга (т.е. расстройства отражения окружающей среды), выражающихся в нарушении способности:

1) адекватно воспринимать;

2) осмысливать;

3) реагировать на окружающую обстановку;

4) ориентироваться в ней;

5) вступать в речевой контакт;

6) совершать произвольные целесообразные поведенческие акты.

Таблица 3-4. Некоторые варианты вынужденного положения пациента

Характер вынужденного положения

Заболевание (синдром)

Причины облегчения состояния

Ортопноэ – положение сидя или в кровати с приподнятым головным концом

Сердечная недостаточность

Уменьшение одышки за счёт депонирования крови в органах брюшной полости и нижних конечностях

Положение сидя, опираясь руками о край кровати

Приступ бронхиальной астмы

Мобилизация вспомогательных дыхательных мышц

Лёжа на больном боку

Сухой плеврит

Ограничение трения друг о друга плевральных листков поражённой стороны

Лёжа на здоровом боку

Перелом рёбер

Если пациент лежит на больном боку, сломанные рёбра прижимаются, сильнее трутся друг о друга, поэтому боль усиливается

Лёжа на животе

Опухоль поджелудочной железы

Уменьшение давления увеличенной поджелудочной железы на солнечное сплетение

Нарушения сознания возникают вследствие поражения головного мозга (травма, инсульт), метаболических нарушений (гипоксия, гипогликемия, почечная или печеночная недостаточность), интоксикаций, а также психических заболеваний.

Нарушения, или расстройства, сознания классифицируются: 1) на количественные и 2) качественные (рис. 3-1).

Рис. 3-1. Виды нарушения (расстройства) сознания

Количественные нарушения сознания

Количественные нарушения сознания (или угнетение сознания) характеризуются уменьшением реактивности пациента в виде снижения речевых и двигательных реакций на внешние стимулы. Это так называемые непродуктивные формы, характеризующиеся дефицитом психической активности и снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности.

Ясному сознанию (как известно) соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а коме – полная ареактивность. Между ними лежит непрерывный спектр количественных нарушений (угнетения) сознания, в котором выделяются: 1) оглушение; 2) сопор; 3) кома (табл. 3-5).

Оглушение, или торпор (от англ. torpor – 1) безразличие, апатия; 2) онемелость; 3) тупость), – форма угнетения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей. Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запаздыванием, замедленно, но разумно. Пациент как бы равнодушен к своему состоянию. Оглушение может быть умеренным (обнубиляция) и глубоким (сомноленция).

Обнубиляция (от лат. obnubila – облачко, obnubilation – затемнение) – наиболее легкая степень оглушения – так называемое облаковидное нарушение сознания (перемежающаяся легкая степень). Характерны: повышение порога восприятия, затруднение и замедление всех психических процессов, наблюдаются колебания состояния пациента в виде кратковременных периодов ясного сознания. При ухудшении состояния обнубиляция сменяется сомнолентностью.

Таблица 3-5. Состояние сознания пациента

Сомнолентность (от лат. somnolentis – сонливость) – патологическая сонливость, непреодолимая потребность заснуть среди дня, в сочетании со снижением активности, замедленностью течения психических процессов, ослабленностью мышечного тонуса. Пациент находится как бы в глубоком сне, из которого его с трудом можно вывести и в который он тотчас же снова впадает. На вопросы отвечает, но ответы обыкновенно неосмысленные. Сомнолентность может сопутствовать различным видам патологии – замерзанию, переутомлению и др., быть проявлением дыхательных расстройств (в том числе так называемого пиквикского синдрома), энцефалитов, микседемы, сахарного диабета и др. заболеваний [синоним сомнолентности – гиперсомния (гипер… + лат. somnus – сон)].

Большинство авторов первую степень угнетения сознания называют не торпором, а ступором. Однако ступор, т.е. оцепенение (от англ. stupor – оцепенение, остолбенение) – это нарушение в двигательной сфере, расстройство волевой деятельности. Например, кататонический ступор (от греч.katateino – стягивать, напрягать) – это психическое расстройство с преобладанием нарушений в двигательной сфере. Кататония может наблюдаться при инфекционных, интоксикационных психозах и при шизофрении 49

(например, симптом «воздушной подушки»). Существуют кататония с онейроидом (форма помрачения сознания) (от греч. oneiros – сновидение) – наплыв бредовых представлений.

Некоторые авторы (Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, 2002) ступор относят к угнетению сознания «с оговоркой» – это ступор с онейроидом*, другие (А.Л. Гребенев, 2001) считают ступор и оглушение тождественными понятиями.

Сопор, или отупение, спячка (от лат. sopor – беспамятство, бесчувственность) – глубокая стадия угнетения сознания. При сопоре словесный и речевой контакт с пациентом отсутствует, отсутствуют реакции на словесное обращение (!). Однако сохранены реакции (например, открывание глаз) на болевые, звуковые раздражители. Из сопора (спячки) больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении.
Кома (от греч. koma – сон, дремота, глубокая спячка) – угрожающее жизни состояние глубокого угнетения функции ЦНС. Сознание и реакции на внешние раздражители (болевые и др.) полностью отсутствуют. Полное мышечное расслабление, утрата рефлексов. Регуляции жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) нарушены, но сохранены. Таким образом, при коме имеется полная потеря сознания, чувствительности и движений. Кома может быть умеренной, глубокой, терминальной. При отсутствии прямых анамнестических указаний на причину комы дифференциация комы бывает очень трудна.

* Онейроид относится к качественным нарушениям сознания, так называемому помрачению сознания (от греч. oneiros – сновидение, наплыв бредовых представлений).

Различают кому: уремическую, печеночную, диабетическую (кетоацидотическую [гипергликемическую], гипогликемическую), апоплексическую, алкогольную, кому при черепно-мозговой травме.

Кома может развиться быстро (как, например, апоплексическая – при кровоизлиянии в мозг у больного гипертонической болезнью, а также гипогликемическая – при передозировке инсулина у больных сахарным диабетом) или постепенно, проходя стадии оглушения и сопора (как, например, диабетическая кетоацидотическая (гипергликемическая), кома – при недостаточной дозе вводимого инсулина у больных сахарным диабетом, уремическая – при хронической почечной недостаточности, печеночная – при циррозах печени).

Важно не совершить ошибку в «распознавании» алкогольной комы (при наличии запаха алкоголя изо рта у пациента, находящегося в бессознательном состоянии), «за которой» может маскироваться черепномозговая травма. При этом важно провести ощупывание костей черепа, неврологическое обследование пациента, исследовать концентрацию этилового спирта в крови.

Качественные нарушения сознания – это так называемые продуктивные формы. К качественным нарушениям сознания относят помрачение сознания и спутанность сознания. При качественных нарушениях сознания могут наблюдаться бред, галлюцинации.

Помрачение сознания характеризуется преимущественно продуктивными симптомами – бредом, галлюцинациями. При бреде поведение пациента может быть возбуждённым (так называемый «буйный» бред), например, при воспалении лёгких, алкогольном опьянении, или спокойным (так называемый «тихий» бред), например при тифе.

Бред, галлюцинации называются также ирритативными (от лат. irritation – возбуждение, раздражение) расстройствами сознания (происходит возбуждение центральной нервной системы).

Варианты помрачения сознания – делирий, онейроид и др. 50

Спутанность сознания часто возникает как при психических заболеваниях, так и при очаговых или диффузных поражениях головного мозга, метаболических расстройствах, интоксикациях, передозировке лекарств, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, а также после выхода из комы.

Она также характеризуется наличием бреда, галлюцинаций, сочетанием отдельных элементов различных синдромов (делирия, аменции (безумия)).

Продуктивные формы нарушения сознания – ирритативные нарушения сознания у соматических пациентов могут проявляться бредовыми состояниями, что может быть обусловлено интоксикацией центральной нервной системы (например, при пневмонии) или ее гипоксией (например, при инфаркте миокарда). Незнание этого факта может привести к диагностическим ошибкам. Так, пациента с центральной пневмонией (при которой при аускультации изменений может не быть) с наличием бреда могут расценивать только как психического больного (т.е. пневмония не распознаётся). Непредсказывание возможного развития бреда у пациента с инфарктом миокарда и неорганизация индивидуального сестринского поста могут стоить жизни такому пациенту.

Антропометрия

Если пациент находится в удовлетворительном состоянии, проводят антропометрию. Антропометрия (от греч. anthropos –человек, metreo – измерять) – оценка морфологических особенностей тела человека путём измерения ряда параметров: роста, массы тела, внешних форм тела (размеров черепа, окружности груди, шеи, плеч, предплечий, бедер, голеней), а также ряда функциональных показателей (жизненной емкости легких, силы мышц и др.). При этом измерительные признаки выражаются в числах, описательные (например, цвет глаз, форма грудной клетки, живота и др.) устанавливаются при их сличении с имеющимися эталонами (таблицами, графиками, моделями). В более узком смысле антропометрия включает следующие основные (обязательные) параметры – рост, массу тела, окружность грудной клетки, окружность талии и окружность бедер. Медицинская сестра регистрирует необходимые антропометрические показатели на титульном листе медицинской карты стационарного больного. При проведении измерений палатной медицинской сестрой в отделении результаты измерений фиксируют в температурном листе.

Известно, что для стратификации общего сердечно-сосудистого риска используют в том числе такие факторы, как ожирение (индекс массы тела, ИМТ >30 кг/м2) и абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин, >88 см у женщин для лиц европейской расы) (Рекомендации по лечению артериальной гипертензии. ESH/ESC 2013). Для классификации избыточного веса и ожирения традиционно используют индекс массы тела (индекс Кетле) – отношение массы тела (кг) к росту (м2). В 1997 г. ВОЗ утвердила индекс массы тела в качестве стандартного международного индекса, характеризующего телосложение, и стала рассматривать его как один из пяти основных показателей жизнедеятельности человека наряду с АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), частотой дыхательных движений (ЧДД) и температурой тела. ВОЗ предложила классификацию типов массы тела по ИМТ и определила связанный с каждым типом массы тела соответствующий риск развития заболеваний, связанных с ожирением (табл. 3-6).

Следует понимать, что при высоком ИМТ наличие факторов рисков и (или) коморбидных состояний увеличивает риск развития заболеваний (табл. 3-7).

В настоящее время при оценке риска развития заболеваний используют также типы распределения жировой ткани при ожирении: центральный (абдоминальный, андроидный) тип ожирения (распределение подкожного жира в верхней и центральной частях тела – преимущественно в области шеи, щек, плеч, грудной клетки, верхней части живота) и периферический (бедренный, гиноидный) тип ожирения (в нижней части тела – преимущественно в области нижней части живота, тазового пояса, ягодиц, бедер). Выявлена четкая взаимосвязь типа распределения жировой ткани с частотой развития артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, метаболического синдрома. Установлено, что наличие центрального ожирения более значимо, чем изменение ИМТ, в прогнозировании развития инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых заболеваний (Манджони С., 2014). Тип распределения жировой ткани определяют по окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и отношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ ОБ).

Таблица 3-6. Классификация типов массы тела по ИМТ и риск развития связанных с ожирением заболеваний (ВОЗ, 1997)

Измерение роста пациента

Необходимое оснащение

Ростомер.
Салфетки одноразовые (желательно).

Порядок выполнения процедуры

Подложить на площадку ростомера (под ноги пациента) сменную салфетку.
Поднять планку ростомера и предложить пациенту встать (без обуви!) на площадку ростомера.
Поставить пациента на площадку ростомера; к вертикальной планке ростомера должны плотно прилегать затылок, позвоночник в области лопаток, крестец и пятки пациента; голова должна быть в таком положении, чтобы козелок уха и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.
Опустить планку ростомера на темя пациента и определить по шкале рост пациента по нижнему краю планки.
Помочь пациенту сойти с площадки ростомера и убрать салфетку.

Определение массы тела пациента

Необходимое оснащение

Медицинские весы.
Салфетки одноразовые.

Измерять массу тела пациента следует утром, после посещения им туалета (после освобождения кишечника и опорожнения мочевого пузыря), до завтрака.

Порядок выполнения процедуры.

Подложить на площадку весов (под ноги пациента) сменную салфетку.
Открыть затвор весов и отрегулировать их: уровень коромысла весов, на котором все гири находятся в «нулевом положении», должен совпадать с контрольной отметкой – «носиком» весов в правой части весов.
Закрыть затвор весов и предложить пациенту встать (без обуви!) в центр площадки весов.
Открыть затвор и определить массу тела пациента, передвигая гири на двух планках коромысла до тех пор, пока коромысло не встанет вровень с контрольной отметкой медицинских весов.
Закрыть затвор.
Помочь пациенту сойти с весов и убрать салфетку.
Записать данные измерения.

В настоящее время всё большее распространение получают электронные весы (с дискретностью 50-100 г), имеющие совмещённый с платформой дисплей (или выносной блок дисплея).

В клинической практике широко применяют расчёт так называемого индекса массы тела, или индекса Кетле, который в определённом смысле можно считать массо-ростовым показателем. ИМТ вычисляется по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/[рост (м) × рост (м)].

Определение окружности грудной клетки

Необходимое оснащение

Измерительная мягкая сантиметровая лента.
70% раствор спирта.

Порядок выполнения процедуры

Поставить пациента в удобное для измерения положение (измерять по возможности стоя).
Наложить измерительную ленту следующим образом: сзади туловища – на уровне нижних углов лопаток, спереди – у мужчин на уровне сосков, у женщин – на уровне IV ребра над молочными железами.
Снять показания с сантиметровой ленты во время обычного дыхания («покоя»), и при необходимости допуская движение сантиметровой ленты – при максимальном вдохе и выдохе пациента.
Продезинфицировать спиртом измерительную ленту.

Определение окружности талии (ОТ)

Необходимое оснащение

Измерительная мягкая сантиметровая лента.
70% раствор спирта.

Порядок выполнения процедуры

Поставить пациента в удобное для измерения положение (измерять по возможности стоя).
Наложить измерительную ленту посередине условной (вертикальной) линии, мысленно проведенной между нижним ребром и гребнем подвздошной кости – это положение сантиметровой ленты соответствует наименьшему обхвату талии.
Снять показания с сантиметровой ленты во время выдоха пациента. 53

Продезинфицировать спиртом измерительную ленту.

Определение окружности бедер (ОБ)

Необходимое оснащение

Измерительная мягкая сантиметровая лента.
70% раствор спирта.

Порядок выполнения процедуры

Поставить пациента в удобное для измерения положение (измерять по возможности стоя).
Наложить измерительную ленту в области наиболее полной части ягодиц.
Снять показания с сантиметровой ленты.
Продезинфицировать спиртом измерительную ленту.

Чтобы рассчитать отношение ОТ/ОБ, необходимо разделить полученное значение ОТ на полученное значение ОБ. При абдоминальном ожирении окружность талии >102 см у мужчин, >88 см у женщин. Пороговое значение ОТ/ОБ (чем больше – тем хуже для реализации риска) для мужчин составляет 0,83, для женщин – 0,9. Окружность талии в большей степени свидетельствует об отложении жировой ткани в области живота, оба же показателя, взятые в их соотношении (ОТ/ОБ), лучше отражают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем ИМТ, причем оценка риска развития инфаркта миокарда по ОТ/ОБ, в сравнении с оценкой риска по ИМТ, приводит к увеличению численности группы риска втрое (Манджони С., 2014).

Типы телосложения

При исследовании человека определяют так называемый конституциональный тип, или конституцию человека. Конституцией (от лат. constitutio – установление, организация) называют совокупность морфологических и функциональных особенностей человека, возникшую на основе наследственных и приобретённых свойств и определяющую реактивность организма. В практической медицине конституциональный тип фактически оценивают по телосложению человека. Телосложение – одно из проявлений конституции. Многовековой опыт медицины позволил врачам связывать структурные особенности организма, которые лежат в основе распознавания того или иного конституционального типа телосложения, с предрасположенностью к тем или иным заболеваниям.

Известны три конституциональных типа (типа телосложения).

Нормостенический тип конституции. Телосложение нормостеников характеризуется пропорциональным, правильным (наиболее распространённым) соотношением размеров тела в длину и ширину, надчревный угол у них прямой (примерно равен 90°).
Астенический тип конституции (от греч. asthenes – слабый; от а – отрицание, + sthenos – сила). Астеническая конституция человека выражается в относительном преобладании продольных размеров тела над поперечными (в сравнении с соотношением продольных и поперечных размеров тела у нормостеников). Такие люди обычно худые, конечности и грудная клетка у них удлинены, надчревный (эпигастральный) угол острый; они склонны к развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулёза лёгких.
Гиперстенический тип конституции. У гиперстеников отмечают относительно большее преобладание поперечных размеров тела над продольными (в сравнении с соотношением поперечных и продольных размеров тела у нормостеников), грудная клетка широкая, надчревный угол тупой. Эти люди склонны к нарушениям обмена веществ (жирового, углеводного), страдают ожирением, подагрой, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией.

Круг обязанностей палатной медицинской сестры широк и зависит в том числе от категории и профиля того стационара, где она работает. Медицинская сестра несёт непосредственную ответственность за выполнение врачебных назначений, соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов, правильное оформление и ведение медицинской документации, соблюдение пациентами и их посетителями правил внутреннего распорядка больницы. В соответствии с этим работа сестринского поста должна быть чётко организована в жёстких временных рамках (табл. 3-8).

Таблица 3- 8. Примерный план работы поста медицинской сестры терапевтического отделения

Приём и сдача дежурств

Приём и сдача медицинской сестрой поста – один из важнейших аспектов её работы.

В случае неявки следующей смены медицинская сестра не имеет права покидать пост.

Порядок приёма и сдачи дежурства

Обход палат: знакомство со вновь поступившими пациентами, оценка состояния тяжелобольных (сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену медицинской сестре об изменениях в состоянии пациентов), проверка санитарного состояния помещений терапевтического отделения. Передача срочных и невыполненных назначений: сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену об объёме врачебных назначений – что было выполнено, какие назначения предстоит выполнить.

Передача лекарственных препаратов (обе медицинские сестры расписываются в журнале учёта наркотических и сильнодействующих средств), медицинских инструментов и предметов по уходу, ключей от сейфа с лекарственными препаратами.
Передача медицинской документации поста. Обе медицинские сестры подписываются в журнале приёма и сдачи дежурств.

Медицинская документация

Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения пациентов, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы.

Основные виды сестринской медицинской документации

Журнал движения пациентов: регистрация поступления и выписки пациентов.
Процедурный лист: лист врачебных назначений.
Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние пациента – температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления.
Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача – лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.
Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств.
Журнал передачи ключей от сейфа.
Требование на питание пациентов (порционник) должен содержать сведения о количестве пациентов на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости – дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.
Журнал приёма и сдачи дежурств: в нём регистрируют общее число пациентов, их «движение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр.

Строгое выполнение всех требований по поддержанию санитарноэпидемиологического режима в терапевтическом отделении выступает обязательным условием профилактики внутрибольничной инфекции, предупреждения размножения патогенных микроорганизмов и распространения насекомых (тараканов, постельных клопов, мух) и грызунов.

Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничная (нозокомиальная (от греч. nosokomeion –больница), госпитальная) инфекция – заболевание инфекционной природы, развившееся у пациента во время его пребывания в стационаре (лечебно-профилактическом учреждении) через 48 ч после поступления или вскоре после выписки (также в течение 48 ч), а также у медицинского работника, занимающегося в больнице лечением и уходом за пациентом.

Контингент лиц, у которых возможно развитие нозокомиальной инфекции:

1) стационарные пациенты (инфицирование в больнице);

2) пациенты, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения: дневной стационар, диспансер, консультативный центр, поликлинику, а также вызывавшие скорую помощь и пр.;

3) медицинский персонал: инфицирование при оказании помощи пациентам в стационаре и других лечебно-профилактических учреждениях.

В условиях стационара могут развиваться следующие инфекционные заболевания.

Гнойно-септические инфекции: пиодермиты.
Детские инфекции: корь, скарлатина, краснуха, дифтерия, эпидемический паротит и др.
Вирусные инфекции: грипп, вирусные гепатиты B, C, D, ВИЧ и др.
Кишечные инфекции: сальмонеллёз, амебиаз, шигеллёзы и др.
Особо опасные инфекции: сибирская язва, чума, брюшной тиф и др.

Основными возбудителями внутрибольничной инфекции выступают следующие патогены.

Облигатная (от лат. obligatus – обязательный) патогенная микрофлора: микроорганизмы, вызывающие детские инфекции – корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, эпидемический паротит и др., кишечные инфекции – сальмонеллёз и др., гепатиты В, С и пр.
Условно-патогенная микрофлора: золотистый стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и пр.
Цитомегаловирусы, простейшие.

Источниками внутрибольничной инфекции являются медицинский персонал и сами пациенты, причём источником микроорганизмов могут быть руки, кишечник, мочеполовая система, носоглотка, волосы и кожные покровы, полость рта и пр. Дополнительно микроорганизмы могут поступать из окружающей среды: с инструментарием – особенно опасны в этом отношении изделия из резины, например катетеры, дренажные трубки; через оборудование, например ингаляторы, ионизаторы, а также лекарственные средства, продукты питания, пыль, воду и пр.

* Артифициальный (от лат. artificium – искусство) механизм (искусственный механизм) – передача инфекции при несоблюдении правил её профилактики во время выполнения лечебных, диагностических и других процедур.

Инфекция передаётся при реализации воздушно-капельного (аэрозольного), контактно-бытового и артифициального* механизмов передачи. Основные группы риска развития внутрибольничной инфекции: 1) пациенты, которым показано большое количество лечебно-диагностических процедур; 2) пациенты с хроническими заболеваниями; 3) пациенты пожилого возраста; 4) пациенты с ослабленным иммунитетом.

Основные правила профилактики внутрибольничной инфекции

Своевременное и правильное использование (в том числе хранение) защитной одежды.
Адекватная обработка рук медицинского персонала.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в приёмном отделении: правильная санитарно-гигиеническая обработка, осмотр на наличие педикулёза, термометрия и пр.
Санитарно-гигиеническая обработка и контроль за личной гигиеной пациентов (в том числе за сменой белья) в отделениях.
Дезинфекция предметов медицинского назначения.

Пройти тест